암 보험금을 지급할 때 ‘최초 암 발생 부위’를 기준으로 보험금을 산정하려면, 계약 당시 보험사가 이 약관 내용을 반드시 설명해야 한다는 대법원 판단이 나왔다. 약관에 ‘암이 확인되는 경우 최초 발생 부위를 기준으로 보험금을 지급한다’는 조항이 있더라도 가입 당시 보험사가 이를 설명하지 않았다면 적용할 수 없다는 것이다.
7일 대법원 1부(주심 노태악 대법관)는 보험가입자 위모씨가 보험사 A를 상대로 낸 보험금 청구 소송 상고심에서 원고 패소 판결한 원심을 깨고 사건을 부산지법으로 돌려보냈다.
위씨는 2015년 A사 보험에 가입한 이후 2018년 갑상선암과 림프절 전이암 진단을 동시에 받았다. A사는 ‘전이암은 최초 발생 부위를 기준으로 분류한다’는 특약에 따라 갑상선암 기준 보험금 440만원만 지급했다. 위씨는 “계약 당시 해당 특약 설명을 들은 적이 없다”며 “계약상 일반암 기준 보험금 2200만원을 적용해야 한다”고 주장했다.
쟁점은 암 분류 기준을 정한 특약을 보험사가 설명해야 했는지 여부가 됐다. 1심은 위씨 주장을 받아들였지만, 2심은 “전이암을 별도 보장 대상이라고 기대하는 것이 오히려 이례적”이라며 보험사 승소 판결했다. 그러나 대법원은 이 특약이 보험금 지급 범위를 정하는 핵심 약관인 만큼, 계약할 당시 보험사가 이를 설명했어야 한다고 판단했다. 일반 가입자는 전이암이 갑상선암 기준으로 처리된다는 사실을 예측하기 어렵다는 것이다.
대법원은 “설명이 없었다면 이 특약은 계약 내용으로 간주할 수 없으며, 일반암 기준 보험금에서 갑상선암 보험금만큼 지급된 것을 제외한 차액을 지급해야 한다”고 밝혔다.
