다음 달부터 4세대 실손의료보험 가입자는 직전 1년간 비급여 보험금을 얼마나 탔느냐를 따져서 보험료가 할인되거나 할증된다. 실손보험 누수 원인으로 지목되어 온 비급여 과잉 진료를 줄이기 위한 것이다. 실손보험은 가입 시점에 따라 1~4세대로 나뉘는데, 4세대는 지난 2021년 7월 출시됐다.
6일 금융 당국은 “7월 1일부터 4세대 실손의료보험 가입자 중 비급여보장 특약 가입자는 보험료 갱신 시 비급여 의료 이용량과 연계하여 보험료가 할인되거나 할증된다”고 밝혔다. 4세대 실손보험은 지난해 말 기준 가입 건수가 376만건에 달한다.
우선 보험료 갱신 전 1년간 비급여 진료로 보험금을 받은 적이 없는 경우엔 보험료를 약 5% 할인받을 수 있다. 비급여 보험금 수령액이 100만원보다 적으면 기존 보험료가 그대로 유지된다. 금융 당국은 보험료 할인 혜택을 받거나 유지되는 가입자는 각각 62.1%, 36.6%로, 보험료가 늘지 않는 가입자가 98.7%에 달할 것으로 추정했다.
하지만 비급여 보험금 수령액이 100만원을 넘게 되면 보험료가 할증된다. 비급여 보험금 수령액이 100만원 이상∼150만원 미만이면 100%, 150만원 이상∼300만원 미만이면 200%, 300만원 이상이면 300%가 각각 할증된다. 보험료를 기존보다 2~4배 더 내게 되는 것이다. 보험료가 할증되는 경우는 전체 가입자의 1.3%로 추정된다고 금융 당국은 밝혔다.
다만, 보험료를 할인·할증하는 등급은 1년 간만 유지되고, 1년 후부터는 매년 원점에서 재산정된다. 또, 국민건강보험법상 산정 특례 대상 질환과 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1･2등급 판정자에 대한 의료비는 등급을 산정할 때 제외한다. 의료 취약 계층을 보호하기 위한 것이다.
보험사들은 가입자들이 비급여 보험금을 손쉽게 조회할 수 있도록, 관련 시스템을 구축할 예정이다. 4세대 실손보험 가입자는 각 보험사의 웹사이트나 앱을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증 단계, 할인·할증 제외 신청을 위해 필요한 서류 등을 확인할 수 있다.