자기부담금을 높이고 보험료 할인·할증을 강화한 4세대 실손보험이 비급여 보험금 누수에 더 효과적인 것으로 나타났다. 다만, 과잉진료를 예방하기에는 역부족이어서 근본적인 해결책이 마련돼야 한다는 지적이 나온다.
24일 보험연구원이 발간한 ‘4세대 실손보험 비급여 진료 현황’ 보고서에 따르면, 2021년부터 지난해까지 염좌·긴장 환자 7732명의 국내 보험사에 대한 실손보험 청구 현황을 분석한 결과 4세대 실손보험 진료비 중 비급여 비율은 48.9%로, 전체(1~4세대) 평균인 51.1%보다 2.2%포인트 낮았다. 염좌·긴장은 관절이 삐끗하거나 인대가 손상됐다는 뜻으로 실손보험 적자의 주요 원인인 도수치료나 무릎 줄기세포 치료를 받는 상병이다.
이 같은 효과는 4세대 실손보험이 이전 세대 실손보험보다 자기부담률이 많기 때문으로 분석된다. 치료를 받을 때 가입자가 내야 할 부담금이 높아지면서 의료 이용량이 줄었다는 뜻이다. 2021년 7월 출시된 4세대 실손보험은 건강보험 급여에 대해 20%, 비급여에 대해 30%의 자기부담금이 있다. 특히 비급여 진료량에 따라 내야 할 보험료가 할인·할증된다. 더 많은 보험금을 받을수록 내야 할 보험료도 올라가는 셈이다.
다만, 비급여 관리의 실효성에 대한 우려는 지속되고 있다. 비교적 최근 출시된 3~4세대 실손보험은 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사 등에서 연간 보장 금액, 통원 횟수 한도 등을 설정했다. 하지만 1일당 한도가 없어 하루에 고가의 비급여를 과잉 처방하는 과잉진료 문제는 계속됐다. 실제 비급여 비율이 상위 25%인 환자들 중 가장 많은 35%가 4세대 실손보험 가입자들이다.
전용식 보험연구원 선임연구위원은 “4세대 실손의료보험의 비급여 관리 취지는 제한적으로 달성한 것으로 보인다”면서도 “비급여 물리치료와 주사제 등에서 발생하는 과잉의료 유인을 억제하는 방안을 모색할 필요가 있다”고 제언했다. 그러면서 “실손보험 가입자가 체감하는 보험료 인상을 여러 기간으로 분산하고, 일정한 통계적 요건 충족을 전제로 5년 이내 요율 조정을 허용하는 방안을 고려할 필요가 있다”고 덧붙였다.