정부가 도수 치료 등 과도한 비급여 치료에 대한 본인 부담률을 현재 평균 20%에서 90% 이상으로 대폭 높여 ‘의료 쇼핑’을 억제하기로 했다. 또 ‘5세대 실손 보험’을 출시해 임신·출산 등 필수 의료 보장을 확대하고, 중증이 아닌 일반 환자의 실손 자기 부담률은 높이기로 했다.
대통령 직속 의료개혁특별위원회는 9일 프레스센터에서 토론회를 열고 이 같은 내용의 ‘비급여 관리 개선·실손 의료보험 개혁 방안’을 발표했다<본지 1월 4일 자 A1·10면 참조>.
정부는 남용 우려가 큰 비급여 항목을 ‘관리 급여’로 전환해 90% 또는 95%의 높은 건강보험 본인 부담률을 적용키로 했다. 건보공단이 병원에 10% 또는 5%의 수가를 주고 비급여를 급여 체계로 편입하면서 진료 기준과 가격 등을 통제하겠다는 것이다. 대상은 진료비·진료량·가격 편차가 큰 도수 치료 등이다.
또한 ‘병행 진료 제한 비급여’ 항목을 고시해 비급여 치료에 급여 진료를 끼워 넣어 보험 청구하는 행위를 금지하기로 했다. 효과성이나 안전성에 문제가 있는 비급여 항목은 재평가해 아예 퇴출시킨다.
정부는 ‘5세대 실손 보험’ 출시 방안도 내놨다. 일반 질환자와 중증 질환자를 구분해 실손 자기 부담률을 차등화하는 것이 핵심이다. 건보가 적용되는 급여 항목의 경우, 현재 비중증 일반 환자가 외래 진료를 받으면 건보 본인 부담률 30~60%에 실손 자기 부담률 20%를 곱해 최종 6~12%를 부담한다. 그러나 ‘5세대’에선 실손 자기 부담률과 건보 본인 부담률을 일치시키는 방식으로 최종 9~36%를 내게 된다. 다만 식비와 선택 입원비를 제외한 일반 환자의 입원 의료비는 현재처럼 최종 부담이 총진료비의 4%로 낮게 유지된다.
5세대에서도 중증 환자에게는 외래와 입원에 대해 최종 0~2%의 낮은 부담이 그대로 적용된다. 현행 실손 보험이 보장하지 않는 임신·출산 항목들은 5세대가 새롭게 보장한다.
비급여 항목의 경우 중증 환자는 4세대 수준 혜택을 유지하는 반면, 비중증 환자는 별도 특약을 통해 보장 한도를 현재 5000만원에서 1000만원으로 축소하고 자기 부담률도 30%에서 50%로 높인다. 도수 치료 등 근골격계 치료, 비급여 주사, 비급여 MRI 등 3대 비급여를 비롯해 보험금 미지급 사유를 확대하는 방안도 추진한다.
평생 약관 변경이 없는 1세대와 초기 2세대 실손 가입자 1582만명에게는 보험사가 일정 금액을 가입자에게 지급하고 계약을 해지하는 재매입을 통해 신규 전환을 유도한다. 필요시 관련 법 개정을 통해 약관 변경 조항 적용도 검토키로 했다. 아울러 병의원에서 실손 보유 여부를 묻는 질문이나 광고·설명을 금지하기로 했다.
다만 반발도 예상된다. 이날 토론회에서도 정형외과 의사, 물리치료사, 보험 이용자 등이 방문해 정부 관계자들을 향해 항의하거나 반대 의견을 내놓기도 했다.